Formulaire de reconnaissance et acceptation des risques : |
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| En signant ce document, le participant reconna�t que la pratique de ce sport comporte certains risques et il consent � assumer la responsabilit� de sa s�curit�. Le participant est conscient de ces risques et fera tout en ses moyens pour les �viter. L'inscription constitue un contrat en vertu duquel le participant accepte tous et chacun des termes et conditions ci-mentionn�. Le participant reconna�t par sa signature les avoir compris et s'en d�clare satisfait. Le contrat entre en vigueur d�s l'inscription.
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1) Risques inh�rents � l'activit�
Je reconnais avoir �t� inform� et conna�tre les risques inh�rents aux activit�s qui font partie de la comp�tition 42km de Festirame. Les risques de l'activit� auquel je vais participer sont, de fa�ons plus particuli�res, mais non limitatives :
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|
Blessures dues � des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, coupures, etc.) |
|
Blessures traumatique ou toutes cons�quences r�sultants en des probl�mes de sant� mentale. |
|
Allergie alimentaire, empoisonnement, etc. |
|
Froid, hypothermie ou hyperthermie. |
|
Blessures r�sultant de contact accidentel ou non entre les individus |
|
Contact avec l'eau, choc thermique ou noyade. |
|
Br�lures ou troubles dus � la chaleur. |
|
Noyade, quasi noyade, foudre, etc. |
|
Dommages mat�riel ou perte d'�quipement personnel. |
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2) �tat de sant�
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| Allergie ? |
Si oui, pr�cisez :
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| �tes-vous enceinte ? |
Si oui, depuis combien de mois :
|
| Vous consid�rez-vous en bonne forme physique ? |
|
| Savez-vous nager ? |
|
| Avez-vous une crainte de l'eau ? |
|
| Prise de m�dicament ? |
Si oui, le nom du (des) m�dicament (s) et la posologie :
|
| Avez-vous des probl�mes de sant� physique, �motionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activit� � laquelle vous allez participer ? Sp�cifiez, ex. Probl�mes respiratoires, cardiaques, diab�te, de vision, de surdit�, peur de l'eau / limitation de vos mouvements, etc. |
|
|
Si oui, pr�cisez :
|
|
3) Confirmation des renseignements et acceptation des risques
|
|
J'atteste que les renseignements consign�s dans la pr�sente fiche sont exacts, et cela, au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir d�lib�r�ment omis de renseignements sur mon �tat de sant� pertinent ou non. Je suis conscient(e) que l'information contenue dans la pr�sente fiche est confidentielle et vise � mieux planifier et encadrer la s�curit� des activit�s auxquelles je participerai et qu'elle permettra au comit� organisateur de dresser un profil de sa client�le. Je suis conscient(e) que ces activit�s se d�roulent dans des milieux naturels qui cons�quemment sont plus �loign�s des services m�dicaux. Cet �tat de fait pourrait entra�ner de longs d�lais lors d'une urgence n�cessitant une �vacuation, et par cons�quent une possible aggravation de mon �tat ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l'occasion d'en discuter avec une personne responsable de l'activit�, je reconnais avoir �t� inform� sur les risques inh�rents � l'activit� et je suis en mesure d'entreprendre l'activit� ou le s�jour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette comp�tition. Je m'engage aussi � jouer un r�le actif dans la gestion des risques en adoptant une attitude pr�ventive � mon �gard ainsi qu'� l'�gard des autres personnes m'entourant et ce, en respectant les r�gles de s�curit�. Le comit� organisateur se r�serve le droit de m'exclure ou d'exclure toute personne qu'il juge repr�senter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu'il m'est possible de quitter la pr�sente activit� pour un motif ou pour un autre.
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Autorisation � intervenir en cas d'urgence
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|
Je, soussign�, autorise le comit� organisateur de la comp�tition � prodiguer tous les premiers soins n�cessaires. J'autorise �galement le comit� � prendre la d�cision dans le cas d'un accident � me transporter (par ambulance, h�licopt�re, garde c�ti�re ou autrement) dans un �tablissement hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, � mes propres frais, et m'engage � rembourser le centre hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, au cas o� il devrait d�frayer ces frais, qu'ils soient n�cessaires ou non.
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D�charge de responsabilit� mat�rielle
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|
Je soussign�, renonce par la pr�sente � toute r�clamation, ainsi qu'� toute poursuite en dommage et int�r�ts pour tous dommages aux biens et mat�riel m'appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).
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J'autorise Festirame � me prendre en photo et � utiliser ces images pour fin de promotion.
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Formulaire de reconnaissance et acceptation des risques : |
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| En signant ce document, le participant reconna�t que la pratique de ce sport comporte certains risques et il consent � assumer la responsabilit� de sa s�curit�. Le participant est conscient de ces risques et fera tout en ses moyens pour les �viter. L'inscription constitue un contrat en vertu duquel le participant accepte tous et chacun des termes et conditions ci-mentionn�. Le participant reconna�t par sa signature les avoir compris et s'en d�clare satisfait. Le contrat entre en vigueur d�s l'inscription.
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1) Risques inh�rents � l'activit�
Je reconnais avoir �t� inform� et conna�tre les risques inh�rents aux activit�s qui font partie de la comp�tition 42km de Festirame. Les risques de l'activit� auquel je vais participer sont, de fa�ons plus particuli�res, mais non limitatives :
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Blessures dues � des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, coupures, etc.) |
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Blessures traumatique ou toutes cons�quences r�sultants en des probl�mes de sant� mentale. |
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Allergie alimentaire, empoisonnement, etc. |
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Froid, hypothermie ou hyperthermie. |
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Blessures r�sultant de contact accidentel ou non entre les individus |
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Contact avec l'eau, choc thermique ou noyade. |
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Br�lures ou troubles dus � la chaleur. |
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Noyade, quasi noyade, foudre, etc. |
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Dommages mat�riel ou perte d'�quipement personnel. |
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2) �tat de sant�
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| Allergie ? |
Si oui, pr�cisez :
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| �tes-vous enceinte ? |
Si oui, depuis combien de mois :
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| Vous consid�rez-vous en bonne forme physique ? |
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| Savez-vous nager ? |
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| Avez-vous une crainte de l'eau ? |
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| Prise de m�dicament ? |
Si oui, le nom du (des) m�dicament (s) et la posologie :
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| Avez-vous des probl�mes de sant� physique, �motionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activit� � laquelle vous allez participer ? Sp�cifiez, ex. Probl�mes respiratoires, cardiaques, diab�te, de vision, de surdit�, peur de l'eau / limitation de vos mouvements, etc. |
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Si oui, pr�cisez :
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3) Confirmation des renseignements et acceptation des risques
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J'atteste que les renseignements consign�s dans la pr�sente fiche sont exacts, et cela, au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir d�lib�r�ment omis de renseignements sur mon �tat de sant� pertinent ou non. Je suis conscient(e) que l'information contenue dans la pr�sente fiche est confidentielle et vise � mieux planifier et encadrer la s�curit� des activit�s auxquelles je participerai et qu'elle permettra au comit� organisateur de dresser un profil de sa client�le. Je suis conscient(e) que ces activit�s se d�roulent dans des milieux naturels qui cons�quemment sont plus �loign�s des services m�dicaux. Cet �tat de fait pourrait entra�ner de longs d�lais lors d'une urgence n�cessitant une �vacuation, et par cons�quent une possible aggravation de mon �tat ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l'occasion d'en discuter avec une personne responsable de l'activit�, je reconnais avoir �t� inform� sur les risques inh�rents � l'activit� et je suis en mesure d'entreprendre l'activit� ou le s�jour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette comp�tition. Je m'engage aussi � jouer un r�le actif dans la gestion des risques en adoptant une attitude pr�ventive � mon �gard ainsi qu'� l'�gard des autres personnes m'entourant et ce, en respectant les r�gles de s�curit�. Le comit� organisateur se r�serve le droit de m'exclure ou d'exclure toute personne qu'il juge repr�senter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu'il m'est possible de quitter la pr�sente activit� pour un motif ou pour un autre.
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Autorisation � intervenir en cas d'urgence
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Je, soussign�, autorise le comit� organisateur de la comp�tition � prodiguer tous les premiers soins n�cessaires. J'autorise �galement le comit� � prendre la d�cision dans le cas d'un accident � me transporter (par ambulance, h�licopt�re, garde c�ti�re ou autrement) dans un �tablissement hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, � mes propres frais, et m'engage � rembourser le centre hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, au cas o� il devrait d�frayer ces frais, qu'ils soient n�cessaires ou non.
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D�charge de responsabilit� mat�rielle
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Je soussign�, renonce par la pr�sente � toute r�clamation, ainsi qu'� toute poursuite en dommage et int�r�ts pour tous dommages aux biens et mat�riel m'appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).
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J'autorise Festirame � me prendre en photo et � utiliser ces images pour fin de promotion.
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| En signant ce document, le participant reconna�t que la pratique de ce sport comporte certains risques et il consent � assumer la responsabilit� de sa s�curit�. Le participant est conscient de ces risques et fera tout en ses moyens pour les �viter. L'inscription constitue un contrat en vertu duquel le participant accepte tous et chacun des termes et conditions ci-mentionn�. Le participant reconna�t par sa signature les avoir compris et s'en d�clare satisfait. Le contrat entre en vigueur d�s l'inscription.
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1) Risques inh�rents � l'activit�
Je reconnais avoir �t� inform� et conna�tre les risques inh�rents aux activit�s qui font partie de la comp�tition 42km de Festirame. Les risques de l'activit� auquel je vais participer sont, de fa�ons plus particuli�res, mais non limitatives :
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Blessures dues � des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, coupures, etc.) |
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Blessures traumatique ou toutes cons�quences r�sultants en des probl�mes de sant� mentale. |
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Allergie alimentaire, empoisonnement, etc. |
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Froid, hypothermie ou hyperthermie. |
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Blessures r�sultant de contact accidentel ou non entre les individus |
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Contact avec l'eau, choc thermique ou noyade. |
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Br�lures ou troubles dus � la chaleur. |
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Noyade, quasi noyade, foudre, etc. |
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Dommages mat�riel ou perte d'�quipement personnel. |
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2) �tat de sant�
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| Allergie ? |
Si oui, pr�cisez :
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| �tes-vous enceinte ? |
Si oui, depuis combien de mois :
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| Vous consid�rez-vous en bonne forme physique ? |
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| Savez-vous nager ? |
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| Avez-vous une crainte de l'eau ? |
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| Prise de m�dicament ? |
Si oui, le nom du (des) m�dicament (s) et la posologie :
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| Avez-vous des probl�mes de sant� physique, �motionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activit� � laquelle vous allez participer ? Sp�cifiez, ex. Probl�mes respiratoires, cardiaques, diab�te, de vision, de surdit�, peur de l'eau / limitation de vos mouvements, etc. |
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Si oui, pr�cisez :
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3) Confirmation des renseignements et acceptation des risques
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J'atteste que les renseignements consign�s dans la pr�sente fiche sont exacts, et cela, au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir d�lib�r�ment omis de renseignements sur mon �tat de sant� pertinent ou non. Je suis conscient(e) que l'information contenue dans la pr�sente fiche est confidentielle et vise � mieux planifier et encadrer la s�curit� des activit�s auxquelles je participerai et qu'elle permettra au comit� organisateur de dresser un profil de sa client�le. Je suis conscient(e) que ces activit�s se d�roulent dans des milieux naturels qui cons�quemment sont plus �loign�s des services m�dicaux. Cet �tat de fait pourrait entra�ner de longs d�lais lors d'une urgence n�cessitant une �vacuation, et par cons�quent une possible aggravation de mon �tat ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l'occasion d'en discuter avec une personne responsable de l'activit�, je reconnais avoir �t� inform� sur les risques inh�rents � l'activit� et je suis en mesure d'entreprendre l'activit� ou le s�jour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette comp�tition. Je m'engage aussi � jouer un r�le actif dans la gestion des risques en adoptant une attitude pr�ventive � mon �gard ainsi qu'� l'�gard des autres personnes m'entourant et ce, en respectant les r�gles de s�curit�. Le comit� organisateur se r�serve le droit de m'exclure ou d'exclure toute personne qu'il juge repr�senter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu'il m'est possible de quitter la pr�sente activit� pour un motif ou pour un autre.
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Autorisation � intervenir en cas d'urgence
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Je, soussign�, autorise le comit� organisateur de la comp�tition � prodiguer tous les premiers soins n�cessaires. J'autorise �galement le comit� � prendre la d�cision dans le cas d'un accident � me transporter (par ambulance, h�licopt�re, garde c�ti�re ou autrement) dans un �tablissement hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, � mes propres frais, et m'engage � rembourser le centre hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, au cas o� il devrait d�frayer ces frais, qu'ils soient n�cessaires ou non.
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D�charge de responsabilit� mat�rielle
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Je soussign�, renonce par la pr�sente � toute r�clamation, ainsi qu'� toute poursuite en dommage et int�r�ts pour tous dommages aux biens et mat�riel m'appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).
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J'autorise Festirame � me prendre en photo et � utiliser ces images pour fin de promotion.
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Formulaire de reconnaissance et acceptation des risques : |
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| En signant ce document, le participant reconna�t que la pratique de ce sport comporte certains risques et il consent � assumer la responsabilit� de sa s�curit�. Le participant est conscient de ces risques et fera tout en ses moyens pour les �viter. L'inscription constitue un contrat en vertu duquel le participant accepte tous et chacun des termes et conditions ci-mentionn�. Le participant reconna�t par sa signature les avoir compris et s'en d�clare satisfait. Le contrat entre en vigueur d�s l'inscription.
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1) Risques inh�rents � l'activit�
Je reconnais avoir �t� inform� et conna�tre les risques inh�rents aux activit�s qui font partie de la comp�tition 42km de Festirame. Les risques de l'activit� auquel je vais participer sont, de fa�ons plus particuli�res, mais non limitatives :
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Blessures dues � des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, coupures, etc.) |
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Blessures traumatique ou toutes cons�quences r�sultants en des probl�mes de sant� mentale. |
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Allergie alimentaire, empoisonnement, etc. |
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Froid, hypothermie ou hyperthermie. |
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Blessures r�sultant de contact accidentel ou non entre les individus |
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Contact avec l'eau, choc thermique ou noyade. |
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Br�lures ou troubles dus � la chaleur. |
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Noyade, quasi noyade, foudre, etc. |
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Dommages mat�riel ou perte d'�quipement personnel. |
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2) �tat de sant�
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| Allergie ? |
Si oui, pr�cisez :
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| �tes-vous enceinte ? |
Si oui, depuis combien de mois :
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| Vous consid�rez-vous en bonne forme physique ? |
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| Savez-vous nager ? |
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| Avez-vous une crainte de l'eau ? |
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| Prise de m�dicament ? |
Si oui, le nom du (des) m�dicament (s) et la posologie :
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| Avez-vous des probl�mes de sant� physique, �motionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activit� � laquelle vous allez participer ? Sp�cifiez, ex. Probl�mes respiratoires, cardiaques, diab�te, de vision, de surdit�, peur de l'eau / limitation de vos mouvements, etc. |
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Si oui, pr�cisez :
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3) Confirmation des renseignements et acceptation des risques
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J'atteste que les renseignements consign�s dans la pr�sente fiche sont exacts, et cela, au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir d�lib�r�ment omis de renseignements sur mon �tat de sant� pertinent ou non. Je suis conscient(e) que l'information contenue dans la pr�sente fiche est confidentielle et vise � mieux planifier et encadrer la s�curit� des activit�s auxquelles je participerai et qu'elle permettra au comit� organisateur de dresser un profil de sa client�le. Je suis conscient(e) que ces activit�s se d�roulent dans des milieux naturels qui cons�quemment sont plus �loign�s des services m�dicaux. Cet �tat de fait pourrait entra�ner de longs d�lais lors d'une urgence n�cessitant une �vacuation, et par cons�quent une possible aggravation de mon �tat ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l'occasion d'en discuter avec une personne responsable de l'activit�, je reconnais avoir �t� inform� sur les risques inh�rents � l'activit� et je suis en mesure d'entreprendre l'activit� ou le s�jour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette comp�tition. Je m'engage aussi � jouer un r�le actif dans la gestion des risques en adoptant une attitude pr�ventive � mon �gard ainsi qu'� l'�gard des autres personnes m'entourant et ce, en respectant les r�gles de s�curit�. Le comit� organisateur se r�serve le droit de m'exclure ou d'exclure toute personne qu'il juge repr�senter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu'il m'est possible de quitter la pr�sente activit� pour un motif ou pour un autre.
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Autorisation � intervenir en cas d'urgence
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Je, soussign�, autorise le comit� organisateur de la comp�tition � prodiguer tous les premiers soins n�cessaires. J'autorise �galement le comit� � prendre la d�cision dans le cas d'un accident � me transporter (par ambulance, h�licopt�re, garde c�ti�re ou autrement) dans un �tablissement hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, � mes propres frais, et m'engage � rembourser le centre hospitalier ou de sant� communautaire, le tout, s'il y a lieu, au cas o� il devrait d�frayer ces frais, qu'ils soient n�cessaires ou non.
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D�charge de responsabilit� mat�rielle
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Je soussign�, renonce par la pr�sente � toute r�clamation, ainsi qu'� toute poursuite en dommage et int�r�ts pour tous dommages aux biens et mat�riel m'appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).
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